فرم درخواست عضویت اشخاص حقیقی در بنیاد
نام نام خانوادگی نام پدر
تاریخ تولد محل تولد شماره شناسنامه
شماره ملی آخرین مدرک تحصیلی رشته تحصیلی
شغل محل کار
مشاغل مدیریتی که تاکنون عهده دار بوده اید (چهار شغل آخر)
سوابق عضویت در هیات مدیره، هیات امناء، شوراها و کمیسیونها
سوابق فعالیتهای پژوهشی و مطالعاتی
نوع کمک و همکاری که می توانید با بنیاد داشته باشید
 همکاری در طرح های مطالعاتی  مشارکت در فعالیت های اجتماعی  کمک به تامین امکانات  اختصاص وقت برای فعالیت های ستادی بنیاد  فعالیت های تبلیغی و اطلاع رسانی  کمک مالی
اسامی چند نفر از اعضای بنیاد که شما را می شناسند و می توانند معرف شما باشند
نشانی محل کار تلفن
نشانی محل سکونت تلفن
آدرس پست الکترونیکی فاکس
اینجانب  با اطلاع از مفاد اساسنامه بنیاد آزادی، رشد و آبادانی ایران و پذیرش آن، تقاضای عضویت در بنیاد را دارم.
لطفا کد تصویری را وارد نمایید.